| Pojistník (ten, kdo pojištění sjednává a platí) |
| Jméno a příjmení, popř. firma |
|
| Příjmení a jméno (jen právnické osoby - statutární orgán, plná moc) |
|
| IČ (pouze firmy a podnikatelé) |
|
| Chci závazně uzavřít toto pojištění: |
|
|
Prohlašuji, že jsem četl(a) podmínky
používání a souhlasím s nimi |
