Kooperativa, pojišťovna, a.s.

Pojistník (ten, kdo pojištění sjednává a platí) - trvalé bydliště

Titul, jméno a příjmení

Ulice a č.p.

Obec

PSČ

Rodné číslo

Datum narození

Povolání

Telefon pevná

vyplňte alespoň jeden telefon

Mobilní telefon

E-mail

Pojištěné dítě (pouze v případě pojištění dětí)

Jméno a příjmení

Rodné číslo

Datum narození

Chci závazně uzavřít toto pojištění:

Pojistné částky

Smrt způsobená úrazem

nelze pojistit u dětí

Trvalé následky úrazu s progresivním plněním

Tělesné poškození způsobené úrazem

Denní odškodné za následky úrazu

Pracovní neschopnost v důsledku úrazu

nelze pojistit u dětí

Měsíční pojistné (předpokládané)

zde můžete uvést vaši případnou představu pojistného dle četnosti placení

Četnost placení

Způsob placení

bezhotovostně | složenkou

Poznámka:

Obchodní podmínky 1 Tyto Obchodní podmínky se vztahují na všechny osoby, které vyplní a odešlou formulář na těchto internetových stránkách (dále jen Klient). Klient vyplní a odešle formulář pouze za účelem závazného objednání zprostředkování finančních produktů či služeb. 2 Finanční produkty a služby zprostředkovává společnost Finservis.com s.r.o., Na Rozdílu 719/26, 160 00 Praha 6, IČ: 27137252, která je zaregistrována jako správce osobních údajů u Úřadu na ochranu osobních údajů registrační číslo 00022083, u České národní banky jako investiční zprostředkovatel č. j. 43/R/571/2004/1 a jako pojišťovací agent registrační číslo 013440PA (dále jen Zprostředkovatel). 3 Vyplnění a odeslání formuláře může být podmíněno poskytnutím některých osobních údajů Klienta ve smyslu zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, v platném znění, pro účely poskytování zprostředkování finančních služeb. Dále Klient souhlasí se zpracováním svých osobních údajů, které uvedl při vyplnění a odeslání formuláře a dále uvede při styku s pracovníky Zprostředkovatele, v souladu se zákonem číslo 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, v platném znění (dále jen Zákon). Souhlas Klient uděluje na dobu neurčitou, do odvolání tohoto souhlasu. Klient bere na vědomí, že svůj souhlas může kdykoliv odvolat a správce jeho údaje neprodleně skartuje. 3.1 Poskytnuté údaje bude Zprostředkovatel zpracovávat jakožto Správce osobních údajů nebo pověřený zpracovatel v souladu s ustanovením Zákona a dále osoby, které Zprostředkovatele zastupují při jednání s Klienty. Dále Klient prohlašuje, že byl ve smyslu ustanovení § 11 Zákona řádně informován o zpracování jeho osobních údajů, právech a povinnostech Správce osobních údajů, a že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné. 3.2 Mezi osobní údaje patří zejména identifikační údaje Klienta (všechna jména a příjmení, titul, rodné číslo, datum narození, místo narození, pohlaví, trvalý nebo jiný pobyt, státní občanství, číslo průkazu totožnosti a další údaje v něm uvedené, obchodní firmu nebo název včetně odlišujícího dodatku nebo dalšího označení, sídlo, místo podnikání, IČ, DIČ apod.) a kontaktní údaje Klienta (kontaktní adresa, telefon, fax, elektronický kontakt apod.). 3.3 Klient tímto poskytuje Zprostředkovateli výslovný souhlas k tomu, aby využíval jeho údaje v rámci své podnikatelské činnosti, zejména k provádění marketingových činností, k šíření obchodních sdělení dle zák. č. 480/2004 Sb., o některých službách informačních společností, ve znění pozdějších předpisů a finančního poradenství, včetně zajištění komplexní péče o Klienta a navázání telefonického, e-mailového, písemného nebo osobního kontaktu. 3.4 Souhlas se také vztahuje na osobní údaje, které Klient Zprostředkovateli poskytl nebo v budoucnu poskytne v rámci jednání o zprostředkování finančních produktů a služeb a také mimo jiné ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů. Dále Klient souhlasí s pořizováním a uchováváním kopií dokladů totožnosti, zejména ve smyslu plnění povinností daných výše uvedenými právními předpisy. V tomto případě bude Zprostředkovatel s osobními údaji nakládat v souladu s právními předpisy. 4 Vyplnění a odeslání formuláře je považováno za závaznou objednávku zprostředkování finančních produktů či služeb. Klient prohlašuje, že je starší 18 let a není zbaven nebo omezen právní způsobilosti. Klient také prohlašuje, že nemá stejný obchod rozjednán s jiným subjektem, ani s ním nebude do uzavření obchodu ve stejné věci jednat. Klient výslovně souhlasí s tím, že veškerá komunikace může být monitorována a zaznamenávána. 4.1 Klient souhlasí s tím, že formulář vyplní a odešle pouze v případě opravdového zájmu o zprostředkování finančních produktů či služeb, nikdy ne například z důvodu žertu, vyzkoušení rychlosti komunikace, dotazu nebo jiných nekalých úmyslů. Klient souhlasí s tím, že za účelem jeho identifikace bude mj. zaznamenána IP adresa počítače. Klient prohlašuje, že veškeré údaje, které vyplnil do formuláře, jsou pravdivé a úplné. Případnou škodu, kterou Klient svým jednáním způsobí, je povinen nahradit. 5 Klient souhlasí s tím, že veškeré majetkové spory, které vzniknou mezi jím a Zprostředkovatelem na základě vyplnění a odeslání formuláře a vztahů vzniklých z používání těchto webových stránek, budou řešeny v rozhodčím řízení podle platného znění zákona č. 216/1994 Sb., o rozhodčím řízení a o výkonu rozhodčích nálezů, postupem podle Rozhodčího řádu a Poplatkového řádu vydanými Společností pro rozhodčí řízení OPEN ROAD, s.r.o., IČ: 27963276, se sídlem v Chebu, Svobody 235/49, a to jediným rozhodcem ze Seznamu rozhodců vedeného Společností pro rozhodčí řízení OPEN ROAD, s.r.o., který bude jmenován podle Rozhodčího řádu. Smluvní strany výslovně prohlašují, že měly možnost seznámit se s Rozhodčím řádem a Poplatkovým řádem, jejichž znění je zveřejněno na internetových stránkách www.rozhodcisoud-cr.cz a je také veřejně k dispozici v sídle Společnosti pro rozhodčí řízení OPEN ROAD, s.r.o. a činí je nedílnou součástí této rozhodčí doložky. Ujednáním o této rozhodčí doložce není dotčeno právo žalobce obrátit se se svým nárokem na obecný soud. 6 Za dokončený obchod se považuje sjednání finančního produktu či služby prostřednictvím Zprostředkovatele a plné vyplacení provize za toto zprostředkování smluvním partnerem Zprostředkovatele (např. finanční instituce apod.) V ostatních případech se jedná o nedokončený obchod. Za nedokončený obchod se považuje také storno (i částečné) provize smluvním partnerem. 7 Úhrady za poskytnuté služby a další úkony jsou uvedené v aktuálním Ceníku služeb. V případě dokončeného obchodu platí za zprostředkování finančního produktu či služby Zprostředkovateli finanční instituce, v případě nedokončeného obchodu platí Zprostředkovateli náklady na zprostředkování finančního produkty či služby Klient dle aktuálního Ceníku služeb. 8 Doručování písemností Klientům se provádí na poslední známou adresu, kterou Klient uvedl, a to zejména prostřednictvím držitele poštovní licence, elektronickou poštou, telefaxem apod. V případě, že Klient změní adresu, aniž to písemně oznámil Zprostředkovateli, je mu účinně provedeno odeslání písemností na jeho poslední známou adresu. V případě, že zásilka se vrátila zpět Zprostředkovateli považuje se za den doručení poslední den úložní lhůty nebo den odmítnutí převzetí zásilky nebo den vrácení zásilky z důvodu, že se Klient na adrese nezdržuje. 9 Klient prohlašuje, že se seznámil s těmito Obchodními podmínkami a s aktuálním Ceníkem služeb a dále i s podmínkami, které se vztahují ke zprostředkování finančního produktu či služby (dále jen Podmínky), před vyplněním a odesláním formuláře, a že s nimi bez výhrad souhlasí.

Prohlašuji, že jsem četl(a) obchodní podmínky a souhlasím s nimi