Reklama

Pojistník (ten, kdo pojištění sjednává a platí) - trvalé bydliště
Titul, jméno a příjmení
Ulice a č.p.
Obec
PSČ
Rodné číslo
Číslo občanského průkazu
Občanský průkaz vydal
Platnost občanského průkazu do
Datum narození
Povolání
Telefon (i více čísel)
E-mail
 
 
Chci závazně uzavřít toto pojištění:
Pojistná částka pro případ smrti
(u kapitálového životního pojištění zpravidla je stejná jako pojistná částka pro případ dožití)
vyplňte buď pojistnou částku nebo měsíční pojistné
Měsíční pojistné (předpokládané)
Úrazové připojištění
Pojištění závažných onemocnění
Pojištění pracovní neschopnosti
Pojištění pobytu v nemocnici
Pojištění plné invalidity
 
Četnost placení
Způsob placení
bezhotovostně | složenkou
 
Poznámka:
 
Prohlašuji, že jsem četl(a) obchodní podmínky a souhlasím s nimi